Heilmittelverordnung: Hintergrund und Therapie

Ärzte und Vetragspsychotherapeuten können zur Therapie ihrer Patienten sogenannte Heilmittel über die Heilmittelverordnung nach Muster 13 verschreiben. Durch die Anpassung der Richtlinie 2021 ist der Prozess umstrukturiert worden mit dem Ziel der Vereinfachung.

Dieser Artikel beinhaltet grundlegende Informationen zum Thema der Heilmittel und was bei der Verordnung beachtet werden muss.

Heilmittelverordnung – Definition

Die Heilmittelverordnung erlaubt die Verschreibung von mindestens einem Heilmittel. Darunter fallen neben der bekannten Physiotherapie auch Ergotherapie, Podologie sowie Stimm-, Sprech-, Sprach- und Schlucktherapien. Bei Stoffwechselerkrankungen oder Mukoviszidose zählt auch die Ernährungstherapie darunter. Während Ärzte alle Formen der Heilmittel verschreiben dürfen, sind Vertragspsychotherapeuten auf die Ergotherapie begrenzt.

Die Kosten werden bei medizinischer Indikation von der gesetzlichen Krankenkasse übernommen, der Patient leistet lediglich eine Zuzahlung. Für die Kostenübernahme muss das Muster 13 als Vorlage der Verordnung vollständig richtig ausgefüllt sein.

Was sind Heilmittel?

Heilmittel sind Behandlungsverfahren, die eine Krankheit des Patienten mindern oder dessen Gesundheit fördern soll. Weiterhin sollen sie beispielsweise eine Pflegebedürftigkeit verhindern oder Kinder in der Entwicklung unterstützen.

Im Sozialgesetzbuch ist ein Heilmittel als eine persönlich zu erbringende und ärztlich verordnete medizinische Dienstleistung definiert. Sie darf nur von speziell ausgebildeten Therapeuten oder Gesundheitsfachpersonal durchgeführt werden. Zu diesen zählen beispielsweise Physiotherapeuten oder Ergotherapeuten.

Davon abzugrenzen sind die Arzneimittel und Hilfsmittel. Arzneimittel beschreiben Wirkstoffe, welche der Diagnose, Therapie oder Vorbeugung von Erkrankungen dienen. Sie entfalten ihre Funktion durch Wirkungen im Körper. Demnach zählen Medikamente nicht zu den Heilmitteln.

Hilfsmittel hingegen sind Gegenstände, die zu einer erfolgreichen Behandlung beitragen. Darunter fallen beispielsweise Seh- und Hörhilfen, Prothesen oder orthopädische Hilfsmittel.

Heilmittelrichtlinie

Die Heilmittelrichtlinie bietet die Grundlage der Versorgung von gesetzlich Versicherten mit Heilmitteln. Sie besagt auch, dass sich der Arzt persönlich durch notwendige Diagnostik vom Zustand des Patienten überzeugen und diesen anschließend dokumentieren muss. Das schließt eine telefonische Erstverordnung aus.

Zudem sind verordnende Ärzte zur Beachtung der Wirtschaftlichkeit verpflichtet. Vor der Ausstellung einer Verordnung muss geprüft werden, ob die Therapieziele mit anderen Methoden qualitativ gleichwertig und kostengünstiger erreicht werden können. Dazu zählen Hilfs- und Arzneimittel sowie eigenverantwortliche Maßnahmen des Patienten. Sind diese Möglichkeiten nicht ausreichend, gelten Heilmittel als verordnungsfähig.

Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) ist die Selbstverwaltung von Zahnärzten, Psychotherapeuten, Krankenkassen, Ärzten und Krankenhäusern. Er reguliert die Heilmittelrichtlinie. Diese basiert auf dem Vorgaben im fünften Sozialgesetzbuch.

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Heilmittelverordnung – Heilmittelbereiche

Zu den Heilmitteln zählen fünf Bereiche: Physiotherapie, Ergotherapie, Ernährungstherapie, Podologie sowie Stimm-, Sprach-, Sprech- und Schlucktherapie. Das Muster 13 enthält diese Auswahlmöglichkeiten zum Ankreuzen, sodass der Patient sich das passende Fachpersonal zur Behandlung suchen kann.

Die Physiotherapie kann zur Prävention, Rehabilitation oder kurativ eingesetzt werden. Zu ihr zählt beispielsweise die Krankengymnastik, Massagen, manuelle Lymphdrainage oder manuelle Therapie sowie Thermotherapie mit Wärme oder Kälte.

Ergotherapie ist eine Option für Patienten, welche Einschränkungen in ihrer Handlungsfähigkeit erfahren. Die Therapie setzt sich zum Ziel, Tätigkeiten zur Selbstversorgung, Freizeit oder Produktivität besser durchführen zu können. Dafür finden etwa sensomotorisch-perzeptive, motorisch-funktionelle oder psychisch-funktionelle Behandlungen Einsatz. Auch das Hirnleistungstraining zählt darunter.

Die Ernährungstherapie steht Patienten mit seltenen angeborenen Stoffwechselerkrankungen, zum Beispiel Phenylketonurie oder Harnstoffzyklusdefekte sowie Patienten mit Mukoviszidose zur Verfügung. Dafür muss die Therapie allerdings als alternativlos gelten. Das bedeutet, dass ohne sie der Tod eintritt oder eine schwere Behinderung droht.

Unter den Bereich der Podologie fallen Behandlungen, die Folgeschädigungen der Füße verhindern sollen, beispielsweise beim diabetischen Fußsyndrom oder krankhaften Schädigungen durch Neuropathien oder eines Querschnittsyndroms. Seit Juli 2022 deckt die Podologie auch eine Nagelspangenbehandlung bei eingewachsenen Zehennägeln ab.

Die Stimmtherapie hilft bei Problemen der Stimmbildung (Phonation) im Kehlkopf und führt zur Steigerung der Belastbarkeit der Stimme. Stottern und neurologisch bedingte Sprechstörungen sind Thema der Sprechtherapie, während sich die Sprachtherapie mit dem Aufbau des Sprachverständnisses und der Lautsprache beschäftigt. Bei Schluckstörungen (Dysphagie) findet die Schlucktherapie Einsatz. Sie alle haben das Ziel, die Kommunikationsfähigkeit und den Schluckakt wiederherzustellen.

Heilmittelverordnung – Heilmittelkatalog

Der Heilmittelkatalog ist ein grundsätzlicher Bestandteil der Heilmittelrichtlinie, welcher die gerechtfertigten Heilmittel und ihre Mengen je nach Diagnose festlegt. Damit soll eine medizinisch angemessene und wirtschaftliche Versorgung gewährleistet werden.

Die Mengen und Heilmittel basieren dabei auf Erfahrungswerten aus der Praxis. Ärzte müssen sich an diesen Leitfaden halten.

Schritte zur Verordnung

Möchte man ein Heilmittel verordnen, geschieht dies in zwei Schritten. Dabei hilft der Aufbau des Katalogs in Diagnosegruppen. Zunächst sucht der Verordnende die Kodierung nach ICD-10 mit Hilfe der Diagnoseliste im Anhang der Heilmittelrichtlinie. Anschließend notiert er auf dem Muster die zugehörige Diagnosegruppe.

Der zweite Schritt erfordert das Eintragen der Leitsymptomatik im Einzelfall. Diese kann durch die vorgegebene Buchstabenkodierung oder als Klartext auf dem Muster vermerkt werden, eine Beschreibung als Freitext ist aber auch möglich. Sie ist außerdem nicht auf eine Leitsymptomatik begrenzt.

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Verordnungsmenge

Im Heilmittelkatalog gibt es Informationen dazu, welche Heilmittel in welcher orientierenden Behandlungsmenge zum Erreichen der Therapieziele nötig sind. Zusätzlich gibt es eine Höchstverordnungsmenge, die nicht überschritten werden darf. Im gleichen Zug findet sich eine Empfehlung zur Frequenz der Einheiten, etwa ein- bis dreimal wöchentlich.

Der Verordnungsfall mit der dazugehörigen Behandlungsmenge bezieht sich auf den verordnenden Arzt. Das bedeutet im Umkehrschluss, dass jeder neue verordnende Arzt einen neuen Fall eröffnet.

Langfristiger Heilmittelbedarf

Der langfristige Heilmittelbedarf stellt eine Ausnahme zu den Deckelungen der Behandlungseinheiten dar. Er liegt vor, wenn eine schwere funktionelle oder strukturelle Schädigung festgestellt wurde, deren Behandlung fortlaufend und mindestens über ein Jahr Heilmittel bedarf. Dann genügt ein vereinfachtes Verfahren.

Dafür enthält die Heilmittelrichtlinie eine Diagnoseliste mit Erkrankungen, die möglicherweise eine langfristige Heilmitteltherapie erfordern. Wenn die Erkrankung auf der Liste steht, ist der Antrag grundlegend genehmigt und der Arzt kann die Heilmittel solange verschreiben, wie sie medizinisch notwendig sind. Der Patient muss dafür jedoch spätestens alle zwölf Wochen beim Arzt eine medizinische Kontrolle durchführen.

In anderen Fällen muss zunächst ein Antrag bei der Krankenkasse erfolgen, die innerhalb von vier Wochen überprüft, ob ein langfristiger Bedarf besteht.

Heilmittel abrechnen

Die Abrechnung erfolgt über die Heilmittelerbringer, also zum Beispiel die Physiotherapeuten. Diese müssen zuerst darauf achten, dass keine Fehler auf der Verordnung vorhanden sind. Das führt sonst zu Rückläufern und verspäteter Auszahlung. Anschließend reichen sie die Verordnung bei der gesetzlichen Krankenkasse ein, welche dann die erbrachten Leistungen nach ihren Rahmenverträgen auszahlt. In diesen Verträgen sind auch Abrechnungsfristen festgelegt.

Zur Abrechnung benötigt wird das Institutionskennzeichen (IK) des Leistungserbringers, welche sowohl auf der Vorder- als auch Rückseite des Vordrucks eingetragen werden muss. Dabei handelt es sich um ein bundesweites, neunstelliges Kennzeichen, dass Einrichtungen, die Leistungen nach dem Sozialgesetzbuch erbringen, beantragen können. Unter der Nummer sind Daten des Leistungserbringers gespeichert, welche die Abrechnung vereinfachen.

Versicherte nach Vollendung des 18. Lebensjahrs müssen zudem eine Zuzahlung über zehn Prozent der Kosten der Heilmittel leisten. Dazu kommt eine Gebühr von zehn Euro pro Verordnung. Die restlichen Kosten übernimmt die gesetzliche Krankenkasse.

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