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Der PAP-Test gehört zu den breitflächigen Screening-Programmen, die zur Krebsprävention in Deutschland angeboten werden. Das Verfahren basiert auf der Abstrichnahme von der Zervix (Gebärmutterhals) und der Untersuchung unter dem Mikroskop. Seit Einführung des Verfahrens in die gynäkologische Praxis ging die Sterblichkeit an Gebärmutterhalskrebs (Zervixkarzinom) um etwa zwei Drittel zurück.
Mehr Informationen zu den Hintergründen, des Ablaufs und der Befunde gibt dieser Artikel.
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PAP-Test – Definition
Der PAP-Test (Papanicolaou-Test) ist ein zytologisches Verfahren zur Früherkennung von Gebärmutterhalskrebs (Zervixkarzinom) und dessen Vorstufen. Dabei wird eine Zellprobe von der Zervix (Gebärmutterhals) entnommen, gefärbt und mikroskopisch auf Veränderungen untersucht. Der Test hilft, Zellveränderungen frühzeitig zu erkennen und rechtzeitig zu behandeln. Auch verschiedene maligne Tumoren der Vagina lassen sich mit dem Test identifizieren.
Der Ursprung des PAP-Tests
Erfunden wurde der PAP-Test vom griechischen Pathologen Papanicolaou. Dieser führte sowohl die Art des Abstrichs, als auch die Färbemethode nach Papanicolaou ein, die auch für andere gynäkologische Zellveränderungen angewandt werden kann.
Wann macht man einen PAP-Test?
Am häufigsten wird der PAP-Test im Rahmen des Früherkennungsprogramms für Gebärmutterhalskrebs in Deutschland durchgeführt. Anspruch darauf haben Personen mit weiblichen Geschlechtsorganen zwischen dem 20. und 34. Lebensjahr im Rahmen der jährlichen gynäkologischen Vorsorgeuntersuchung.
Auch nach Hysterektomie (Entfernung der Gebärmutter) kann ein Abstrich am Ende der Vagina durchgeführt werden, um Veränderungen der Vaginalschleimhaut zu detektieren. Bei Personen über 35 erfolgt die Testung alle drei Jahre in Kombination mit einem HPV Test. Liegt dieser in einem High-Risk-Bereich bei unauffälliger Zytologie, steht die nächste Kontrolle schon nach zwölf Monaten an.
Patientinnen werden erstmals im Alter von 20 Jahren mit einem persönlichen Brief von der gesetzlichen Krankenkasse eingeladen. Danach erfolgt eine Erinnerung alle fünf Jahre.
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Symptome
Neben der Vorsorge kann der PAP-Test auch ein erster Diagnoseschritt bei suspekten Symptomen des weiblichen Genitals sein. Diese können erste Hinweise für Infektionen oder Krebs(vorstufen) sein. Symptome, die einen Warnhinweis geben, sind:
- Zwischen- bzw. postmenopausale Blutungen
- Kontaktblutungen (z.B. bei Penetration)
- Schmerzen
- blutiger Ausfluss („Fleischwasserfarben“)
- übelriechender Ausfluss
Die Symptome machen sich meist erst ab einer gewissen Größe der Veränderung bemerkbar, da die Anfangsstadien des Zervixkarzinoms und anderer maligner Veränderungen in den allermeisten Fällen unbemerkt bleiben. Patientinnen, bei denen die entsprechenden Symptome auftreten, sind meist zuvor aus dem Screening-Raster herausgefallen.
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PAP-Test – Ablauf
Der Ablauf zur Durchführung des PAP-Tests integriert sich in die gynäkologische Untersuchung. Dafür nimmt die Patientin auf dem Untersuchungsstuhl Platz. Ist eine richtige Position gefunden, verwendet das Untersuchungspersonal ein Spekulum, um den Blick auf die Portio vaginalis freizugeben. Das Spekulum besteht aus zwei gebogenen Spateln, die man in die Vagina einführt und vorsichtig spreizt. Das kann von Patientinnen als unangenehm empfunden werden, tut aber normalerweise nicht weh, da die Vagina ein dehnbarer Muskelschlauch ist.
Im Idealfall schaut die untersuchende Person so direkt auf die Zervix, die sich in die Vagina hineinwölbt, und kann einen ersten Eindruck von ihrer Beschaffenheit gewinnen. Auffällig wären hier beispielsweise ein weißes Fleckenmuster, das auf eine Keratose als mögliche Krebsvorstufe hinweisen kann. Anschließend wird mit einer kleinen Bürste oder einem Spatel eine Zellprobe von der Schleimhaut des Gebärmutterhalses und des Muttermunds entnommen.
PAP-Test – Werte und Befunde
Die Auswertung des PAP-Tests erfolgt von pathologischer Seite, wobei die Proben in einer Flüssigkeit auf einen Objektträger übertragen werden (Verfahren der Dünnschichtzytologie). Angefärbt kann ihre Struktur (Morphologie) beurteilt werden. Die Fachkräfte schließen so Rückschlüsse auf den Hormonstatus, Entzündungen oder eben Krebsvorstufen. Besonders wichtig dabei ist die Beurteilung der Stammzellen, von denen das maligne Geschehen ausgeht.
Um falsche Schlussfolgerungen zu vermeiden, verwendet man nur Abstriche mit besonders guter Zellqualität (gewünscht sind 8.000 bis 12.000 Zellen). Dennoch macht menschliches Versagen etwa ein Drittel der Fehldiagnosen aus. Daher wurde die Computer assistierte Zytologie (CAS) etabliert.
Die Befunde bezüglich der Krebsdiagnostik teilt man nach der Münchner Nomenklatur III ein:
| PAP-Kategorie | Befund |
| PAP I | Unauffälliger Befund |
| PAP II | Benigne oder reaktive Veränderungen |
| PAP III | Unklare oder zweifelhafte Befunde |
| PAP IV | Hochgradige Dysplasie |
| PAP V | Malignitätsverdächtige Zellen |
Quelle: S3-Leitlinie Prävention des Zervixkarzinoms
Mit dieser neuen Klassifikation wurden darüber hinaus Zusätze eingeführt, um spezifische Zellveränderungen genauer zu kennzeichnen und eine präzisere Diagnosestellung zu ermöglichen:
| Zusatz | Bedeutung | Gruppe |
| a | Auffälligkeit in der Anamnese | PAP II |
| p | Plattenepithelveränderungen | PAP II, III, IVa, IVb, V |
| g | Glanduläre Veränderungen | PAP II, III, IVa, IVb, V |
| e | Endometrium vorhanden | PAP II, III, V |
| x | Unklare Herkunft | PAP III, V |
Quelle: S3-Leitlinie Prävention des Zervixkarzinoms
PAP 0
PAP 0 bedeutet, dass der PAP-Test aufgrund unzureichenden Zellmaterials oder technischer Probleme nicht auswertbar ist. In der Regel ist eine zeitnahe Wiederholung des Abstrichs erforderlich, um eine zuverlässige Diagnose zu gewährleisten.
PAP I
PAP I ist ein unauffälliger Befund ohne Zellveränderungen oder Entzündungen. Die Schleimhaut ist gesund, es sind keine Maßnahmen nötig. Die nächste Vorsorge erfolgt regulär, das Risiko für gynäkologische Erkrankungen ist gering.
PAP II-a
Der PAP II-a Abstrich im Rahmen des Screening Tests hat eine Art Sonderbedeutung. Er besagt, dass das Ergebnis prinzipiell unauffällig ist, es in der Vergangenheit („anamnestisch“) aber bereits auffällige Befunde gab. Bei diesem Testergebnis liegt die Entscheidung auf gynäkologischer Seite, wann ein nächster Abstrich indiziert ist (gerade bedeutend bei der dreijährlichen Kontrolle).
PAP II
PAP II gilt als Normalbefund ohne bösartige Veränderungen. Leichte entzündliche oder reaktive Zellveränderungen sind möglich, erfordern meist keine Behandlung. Die Kontrolle erfolgt regulär, bei Bedarf früher. Zusätze kennzeichnen betroffene Zelltypen.
PAP IIID
Die PAP IIID-Stufe weist auf eine eindeutige Dysplasie (also Zellfehlbildung, die sich aber wieder zurückbilden kann) hin. Es handelt sich noch nicht um Krebs, kann sich aber unter Umständen dazu entwickeln. Das Risiko hierfür gibt man zusätzlich an:
- IIID1: leichte Dysplasie mit niedrigem Risiko
- IIID2: mäßig schwere Dysplasie mit höherem Risiko
PAP III
Bei einem PAP III-Befund besteht eine unklare Veränderung. Die Zellen sind deutlicher verändert als beim PAP II, die Ursache hierfür (fehlerhafter Abstrich, entzündlicher Prozess, Krebsvorstufe oder Krebs im Frühstadium) ist aber unklar. Die Leitlinie empfiehlt eine Kolposkopie im Zeitraum von drei Monaten.
PAP IV
PAP IV deutet auf schwere Zellveränderungen hin, die möglicherweise auf eine Präkanzerose oder ein frühes Stadium eines Krebses hindeuten. Diese Veränderungen erfordern eine genauere Untersuchung, wie eine Biopsie, um die Art der Zellveränderungen zu bestätigen und eine geeignete Behandlung einzuleiten.
- PAP IVa: weniger schwere Veränderung, vermutlich Frühstadium
- PAP IVb: stärkere Krebsmutmaßung, Gefahr der Ausbreitung
PAP V
PAP V zeigt deutliche Hinweise auf einen fortgeschrittenen Krebs, meist Gebärmutterhalskrebs. Dieser Befund erfordert sofortige weitere diagnostische Schritte, wie eine Biopsie, zur Bestätigung der Diagnose und zur Bestimmung des Stadiums, um eine geeignete Behandlung einzuleiten.
PAP Test – Behandlung
Zur Absicherung von möglichen positiven PAP-Test-Befunden sowie der Planung des weiteren Verlaufs sind je nach Testergebnis verschiedene Schritte indiziert. Wichtig ist: Jeder Test kann auch falsch positiv sein, weswegen eine Abklärung sehr wichtig ist.
Primärprävention
Bei der Screening-Untersuchung handelt es sich um eine sogenannte Sekundärprävention (also Vorsorge im Sinne von Früherkennung). Darüber hinaus gibt es auch Primärprävnetionsmaßnahmen für das Zervixkarzinom. Die einfachste und günstigste Maßnahme sind hierbei Safer-Sex-Praktiken, im engeren Sinne das Verwenden von Barriereverhütungsmitteln (also Kondom oder Femidom).
Darüber hinaus empfiehlt die STIKO (Ständige Impfkommission) eine Impfung gegen die häufig Gebärmuterhalskrebs auslösenden HPV-Viren für Jungen und Mädchen zwischen zwölf und 17 Jahren. Idealerweise sollte diese Impfung bis zum ersten Sexualkontakt abgeschlossen sein. Auch danach kann eine Impfung statistisch das Krebsrisiko noch senken, wobei viele Krankenkassen die Impfkosten bis zum 27. Lebensjahr übernehmen. Nach der Behandlung eines positiven PAP-Tests (beispielsweise nach Conisation) kann die Impfung zur Tertiärprävention (Senkung des Rezidivrisikos) indiziert sein.
Kolposkopie
Kolposkopie beschreibt die Inspektion (visuelle Beurteilung) der Vagina (griechisch Kolpos) und insbesondere der Portio mittels einer Lupe mit sehr starker Vergrößerung. Dabei wird die Schleimhaut nach ihrer Beschaffenheit beurteilt. Bei suspekten Befunden erfolgt die Essigprobe, wobei der Befund mit Essig abgetupft und seine Verfärbung beurteilt wird. Sie erfolgt bei auffälligem PAP-Test ab PAP III (manchmal II).
Biopsie
Bei einer Biopsie wird Gewebe entnommen, um es unter dem Mikroskop auf Anzeichen von Krebs oder anderen Erkrankungen zu untersuchen. Sie erfolgt häufig während einer Kolposkopie bei auffälligen PAP-Befunden. Ihre Beurteilung erfolgt nach CIN-Graden (zervikale intraepitheliale Neoplasie):
| CIN Grad | Beschreibung | Zellveränderungen | Behandlung |
| CIN 1 | Geringe Zellveränderungen (leichte Dysplasie) | Weniger als ein Drittel der Zellen betroffen | Häufig keine Behandlung notwendig, regelmäßige Kontrollen |
| CIN 2 | Mäßige Zellveränderungen (mittlere Dysplasie) | Ein Drittel bis zwei Drittel der Zellen betroffen | Möglicherweise Behandlung (Kryotherapie, Konisation) |
| CIN 3 | Schwere Zellveränderungen (schwere Dysplasie) | Mehr als zwei Drittel der Zellen betroffen | Behandlung erforderlich (Konisation, Lasertherapie) |
Dysplasiesprechstunden
Die Dysplasiesprechstunde beschreibt eine Sprechstunde, in der spezialisierte gynäkologische Fachkräfte zur Untersuchung, Diagnostik, Beratung und Therapieplanung bei krankhaften Veränderungen im Bereich der weiblichen Genitalien stattfinden. Hierher kommt, wer unter chronischen Ausschlägen, chronischem Juckreiz oder Schwellungen leidet, oder eben einen auffälligen PAP-Test oder bereits eine auffällige Biopsie hatte.
In Bezug auf den PAP-Test können beispielsweise die oben genannten weiterführenden Untersuchungen aber auch eine HPV-Typisierung oder Immunzytologie durchgeführt werden. Darüber hinaus können ambulante Eingriffe gemacht oder vollstationäre Aufenthalte geplant werden.
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Häufige Fragen
- Wann meldet sich der Frauenarzt nach einem Abstrich?
- Ist PAP 3 eine Krebsvorstufe?
- Kann sich PAP 2 zurückbilden?
- Was kostet ein PAP Test beim Frauenarzt?
Der Frauenarzt meldet sich in der Regel nur, wenn der PAP-Test auffällige Befunde zeigt. Unauffällige Ergebnisse werden meist nicht gesondert mitgeteilt, sondern im Rahmen der nächsten Vorsorgeuntersuchung besprochen. Bei auffälligen Befunden erfolgt die Rückmeldung meist innerhalb weniger Tage bis Wochen.
PAP III gilt als unklarer oder zweifelhafter Befund, der nicht eindeutig zwischen gutartigen Veränderungen und einer möglichen Krebsvorstufe unterscheidet. Es handelt sich nicht direkt um eine Krebsvorstufe, kann jedoch Zellveränderungen enthalten, die weiter abgeklärt werden müssen, oft durch eine Kontrolluntersuchung oder eine Kolposkopie.
Ja, PAP II kann sich in vielen Fällen von selbst zurückbilden. Da es sich um einen unauffälligen Befund mit möglichen leichten entzündlichen oder reaktiven Veränderungen handelt, normalisiert sich das Zellbild häufig ohne Behandlung, insbesondere wenn die Ursache – etwa eine Infektion – beseitigt wird.
Der PAP-Test wird in Deutschland von den gesetzlichen Krankenkassen übernommen. Frauen zwischen 20 und 34 Jahren haben Anspruch auf eine jährliche Untersuchung, ab 35 erfolgt alle drei Jahre ein kombinierter Pap- und HPV-Test. Diese Vorsorge ist für gesetzlich Versicherte kostenlos.
- S3-Leitlinie Diagnostik, Therapie und Nachsorge der Patientin mit Zervixkarzinom, Deutsche Krebsgesellschaft (DKG), Deutsche Krebshilfe, AWMF, 2022
- S3-Leitlinie Prävention des Zervixkarzinoms, Deutsche Krebsgesellschaft (DKG), Deutsche Krebshilfe, AWMF, 2020
- Fehm et al., Checkliste Gynäkologie, Thieme (Verlag), Thieme (Verlag), 1. Auflage, 2022
- Gätje et al., Kurzlehrbuch Gynäkologie und Geburtshilfe, Thieme (Verlag), 2. Auflage, 2015
- Kellner et a., Kurzlehrbuch Pathologie, Thieme (Verlag), Thieme (Verlag), 3. Auflage, 2019
- Schünke et al., Prometheus LernAtlas – Innere Organe, Thieme (Verlag), 6. Auflage, 2022
