Portio (vaginalis): Anatomie, PAP-Abstrich und Zervixkarzinom

Die Portio (vaginalis) ist ein Teil des Gebärmutterhalses, der im Rahmen des sogenannten PAP-Abstrichs eine wichtige Rolle in der Früherkennung eines Zervixkarzinoms spielt. Wie genau die Portio aufgebaut ist, auf welche Art und Weise der PAP-Abstrich durchgeführt wird und was ein Zervixkarzinom ist, erläutert dieser Artikel.

Portio (vaginalis) – Definition

Die Portio vaginalis uteri, die man im klinischen Sprachgebrauch meist Portio nennt, ist ein Teil des Gebärmutterhalses (Cervix uteri), der in die Scheide (Vagina) hineinragt. Somit kennzeichnet die Portio den Übergang vom Gebärmutterhals in die Vagina. Damit muss sie von der Portio supravaginalis abgegrenzt werden, die den Übergang vom Gebärmutterhals in die Gebärmutterenge (Isthmus uteri) bildet.

Portio (vaginalis) – Anatomie

Am unteren Ende der Portio (vaginalis) befindet sich die vaginalseitig gelegene Öffnung des Gebärmutterkanals, der äußere Muttermund. Den Abschnitt der Vagina, der die Portio umgibt, nennt man Scheidengewölbe (Fornix vaginae).

Mikroskopisch betrachtet liegt an der Portio der Übergang zwischen dem hochprismatischen Zylinderepithel des Gebärmutterhalses und dem mehrschichtigen, unverhornten Plattenepithel der Vagina. Diese Epithelgrenze, die man auch Transformationszone nennt, verschiebt sich unter dem Einfluss von Hormonen. Während sie bei jungen Mädchen und Frauen in den Wechseljahren (Klimakterium) weit im Zervikalkanal liegt, wandert sie bei geschlechtsreifen Frauen vaginalwärts. Somit finden hier viele Umbauvorgänge in Abhängigkeit des Hormonstatus der Frau statt und sorgen dafür, dass diese Zone besonders anfällig für die Entartung von Zellen ist. Um solche Entartungen frühzeitig erkennen zu können, gibt es diagnostische Tests wie den PAP-Abstrich.

Portio (vaginalis) – PAP-Abstrich

Unter dem PAP-Abstrich versteht man eine zytologische Routinediagnostik von Zellmaterial der Portio, die während einer gynäkologischen Untersuchung durchgeführt wird. Mithilfe dieses Tests können Entzündungen im Epithel und Veränderungen der Zellen (sogenannte Dysplasien) erkannt werden, sodass er im Rahmen der Sekundärprävention von Gebärmutterhalskrebs (Zervixkarzinom) eingesetzt wird.

Durchführung und Befundung

Zunächst wird die Vagina mithilfe eines sogenannten Spekulums geweitet, damit ein Zugang zu der Portio erlangt werden kann. Anschließend wird mit einem Watteträger oder Abstrichspatel Zellmaterial aus der Übergangszone abgestrichen. Dieses wird dann gleichmäßig auf einem Objektträger verteilt und mit Alkohol für mindestens 30 Minuten fixiert. Im Labor färbt man den Ausstrich schließlich mittels der Papanicolaou-Färbung an (daher kommt der Name) und befundet ihn unter dem Mikroskop. Dabei achtet man auf Größen- und Formabweichungen der Zellkerne, eine veränderte Kern-Plasma-Relation, multiple Zellkerne und Mitoseanomalien.

Einteilung

Im nächsten Schritt wird der zytologische Befund anhand der fünfstufigen Papanicolau-Skala (Pap-Skala) in Pap I bis Pap V eingeteilt. Im Folgenden wird die Bedeutung der verschiedenen Stufen vereinfacht beschrieben:

• Pap I: Es liegen normale, gesunde Zellen vor.
• Pap II: Obwohl leichte Zellveränderungen festgestellt wurden, liegt kein Verdacht auf Krebsvorstufen oder Krebs vor.
• Pap III: Es handelt es sich um einen unklaren Befund, dessen Ursache ohne weitere Untersuchungen nicht festgestellt werden kann.
• Pap IIID: Es liegen Zellveränderungen vor (Dysplasien), aber kein Krebs.
• Pap IV: Krebsvorstufen, Krebs im Frühstadium oder Krebs sind grundsätzlich möglich. Die eigentliche Diagnose kann aber erst nach weiteren Untersuchungen gestellt werden.
• Pap V: Hier wurden Zellen eines bösartigen Tumors nachgewiesen und eine Krebsdiagnose ist sehr wahrscheinlich.

Weiteres Vorgehen

Anhand der Stufe auf der Pap-Skala entscheidet man, ob ein weiteres diagnostisches Vorgehen notwendig ist. Dies ist in der Regel ab einem Pap III-Befund der Fall, sodass man einen Test auf humane Papillomaviren (HPV) durchführt oder eine direkte zytologische Abklärung durch eine Spiegelung der Vagina (Kolposkopie) vornimmt. Ein PAP IV-Befund erfordert hingegen in jedem Fall eine Kolposkopie mit anschließender Biopsie und histologischer Diagnostik. Je nach Befund wird dann entschieden, ob die Entfernung eines Gewebekegels aus dem Gebärmutterhals (sogenannte Konisation) nötig ist. Bei einem PAP V-Befund, der ein malignes Zervixkarzinom darstellt, erfolgt zunächst ein Tumor-Staging und dann die entsprechende Therapie.

Portio (vaginalis) – Zervixkarzinom

Beim Zervixkarzinom handelt es sich um einen malignen Tumor des Gebärmutterhalses, der in den meisten Fällen vom Plattenepithel ausgeht. Es ist die vierthäufigste Krebserkrankung bei Frauen und die zweithäufigste gynäkologische Krebserkrankung.

Ursache

Ein Zervixkarzinom wird fast immer durch Hochrisiko-Typen der Humanen Papillomaviren (zum Beispiel HPV-Typ 16 oder 18) ausgelöst. Wenn man mit HPV infiziert ist, liegt das Risiko jedoch lediglich bei ungefähr zwei Prozent, dass sich aus der Infektion ein Zervixkarzinom entwickelt.

HPV wird durch Sexualkontakt übertragen, sodass Promiskuität, mangelnde Sexualhygiene oder ein niedriger sozioökonomischer Status eine Ansteckung begünstigen. Auch Rauchen, Alkoholkonsum und eine Schwächung des Immunsystems erleichtern eine Infektion.

Symptome

In einem frühen Stadium bleibt das Zervixkarzinom oft asymptomatisch. Aus diesem Grund ist der zuvor beschriebene PAP-Abstrich umso wichtiger, da dieser die Früherkennung eines Karzinoms, das sonst vielleicht nicht bemerkt werden würde, ermöglicht. In späteren Stadien, in denen der Tumor bereits eine gewisse Größe und Ausdehnung erreicht hat, können folgende Symptome auftreten:

• Zwischenblutungen (Metrorrhagien)
• Ausfluss aus dem Genitaltrakt (Fluor genitalis)
• Kontaktblutungen
• Schmerzen beim Geschlechtsverkehr

Falls der Tumor bereits Fernmetastasen gebildet hat, können je nach ihrer Lokalisation noch weitere Symptome auftreten. Bereits relativ früh tritt in der Regel eine Metastasierung in die Lymphknoten des Beckens auf. Anschließend erfolgt oft der Befall von Leber, Lunge und Knochen.

Diagnostik

Die Diagnostik eines Zervixkarzinoms ergibt sich aus der Zusammenschau der klinischen Untersuchung, des PAP-Abstrichs, der Kolposkopie und der Biopsie. Anhand dieser Befunde erfolgt im Anschluss die Einteilung nach der TNM-Klassifikation und den Kriterien der FIGO in verschiedene Stadien.

Therapie

Die Therapie des Zervixkarzinoms orientiert sich an dem Stadium, in dem sich die Erkrankung befindet. Außerdem spielt das Alter sowie die Belastbarkeit der betroffenen Person eine Rolle.

In noch sehr frühen Stadien kann eine Konisation, bei der ein Gewebekegel operativ aus dem Gebärmutterhals entfernt wird, ausreichend sein. In späteren Stadien ist eine komplette Entfernung der Gebärmutter, die Hysterektomie, indiziert. Je nach Ausdehnung des Tumors kann auch eine Entfernung der Parametrien (Bindegewebsstrukturen des Beckenraums), des oberen Scheidendrittels sowie der paraaortalen und pelvinen Lymphknoten erforderlich sein.

Eine Radiochemotherapie, bei der eine Bestrahlung und die Gabe von Chemotherapeutika kombiniert werden, stellt ebenfalls eine Behandlungsoption dar. Bei andauernden, wiederkehrenden oder metastasierenden Zervixkarzinomen kann außerdem die Gabe von immuntherapeutischen Medikamenten wie beispielsweise Pembrolizumab sinnvoll sein.

Bezüglich der Prognose des Zervixkarzinoms, die häufig in der 5-Jahres-Überlebensrate angegeben wird, zeigt sich, dass ungefähr 64 Prozent der Betroffenen nach einem Zeitraum von fünf Jahren noch leben.

Prävention

Der Prävention kommt beim Zervixkarzinom eine ganz besondere Rolle zu, da es sich hierbei um eine maligne Erkrankung handelt, die durch eine Impfung verhindert werden kann. Die Impfung richtet sich gegen HPV und ist in Deutschland seit dem Jahr 2007 erhältlich. Sie wird für Mädchen und Jungen im Alter von neun bis 14 Jahren empfohlen. Aufgrund der Tatsache, dass HPV vor allem über Sexualkontakte übertragen wird, sollte die Impfung idealerweise noch vor dem ersten Geschlechtsverkehr erfolgen. Zudem schützt sie Personen besser, wenn sie noch nicht mit dem Virus in Kontakt gekommen sind.

Der Impfstoff wird drei Mal innerhalb von sechs Monaten intramuskulär verabreicht, eine Auffrischungsimpfung wird nach zehn Jahren empfohlen. Falls die Impfung im Zeitraum von 9 bis 14 Jahren nicht durchgeführt wurde, wird eine Nachholung der Impfung noch bis zum Alter von 17 Jahren empfohlen. Die Frage, ob eine Impfung auch in späteren Jahren noch durchgeführt werden sollte, ist noch nicht vollständig geklärt und wird derzeit noch erforscht. Es gibt allerdings bereits Hinweise darauf, dass der Effekt der Impfung bei Frauen zwischen 26 und 45 deutlich geringer ist als bei jüngeren Frauen.

In Deutschland sind zur Zeit die folgenden zwei HPV-Impfstoffe zugelassen:

• Gardasil 9: Dieser Impfstoff bietet Schutz gegen insgesamt neun HPV-Typen, und zwar gegen die Hochrisikotypen HPV 16, 18, 31, 33, 45, 52 und 58.
• Cervarix: Cervarix schützt vor den beiden wichtigsten Hochrisikotypen, HPV 16 und 18. Diese sind für etwa 70 Prozent aller Fälle von Gebärmutterhalskrebs verantwortlich.

Da Gardasil 9 sowohl die HPV-Typen 16 und 18 als auch noch zahlreiche andere abdeckt, wird er in Deutschland zur Zeit bevorzugt eingesetzt.