Pflegedokumentation: Definition und Grundsätze

Pflegedokumentation ist in der Pflege von großer Bedeutung, um eine angemessene und sinnvolle Pflege aller Patienten/-innen gewährleisten zu können. Dafür dokumentiert man alle wichtigen Informationen, Fortschritte oder Misserfolge. Die Bezeichnung “Pflegedokumentation” dient hierbei als Überbegriff für die verschiedenen Daten, die erhoben und abgespeichert werden.

Doch welche Informationen sind im Pflegekontext eigentlich interessant? Worauf muss man bei der Dokumentation achten und welche Mittel gibt es dafür? Inwiefern hilft eine gründliche Pflegedokumentation bei der Versorgung von Patienten/-innen überhaupt? Antworten auf diese und weitere Fragen sowie zwei konkrete Fallbeispiele sind in diesem Artikel zu finden.

Pflegedokumentation – Definition

Die Pflegedokumentation ist eines der wichtigsten Arbeitsmittel der Pflege und umfasst alle relevanten Informationen bezüglich der zu behandelnden Person. Hierzu zählen die Gabe von Medikamenten, alle pflegerischen Maßnahmen und deren Wirkung, die Planung des weiteren Vorgehens und die gesundheitsrelevante Familiengeschichte sowie der allgemeine Gesundheitszustand der/des Pflegebedürftigen. Diese Informationen werden dann im besten Fall gebündelt an einem Ort gespeichert und stehen allen Pflegefachkräften und Pflegehelfern/-innen zur Verfügung.

Pflegedokumentation – Bedeutung

Die Zusammenstellung aller wichtigen Dokumente der Patienten/-innen ermöglicht allen Pflegenden die Gestaltung eines schnell nachvollziehbaren und gut anpassbaren Arbeitsprozesses. Auf diese Weise können Entscheidungen fundiert getroffen und Unsicherheiten besser vermieden werden. Ganz grundsätzlich liegt die Bedeutung der Pflegedokumentation demnach in der Bereitstellung aller wichtigen Informationen, um so sach- und fachgerecht planen und unnötige Fehler verhindern zu können. Dabei geht es nicht darum, jedes noch so kleine Detail der Betroffenen in Erfahrung zu bringen, sondern vielmehr darum, eine professionelle Arbeitsweise und ein Erreichen der Pflegeziele zu ermöglichen.

3 Bereiche der Pflegedokumentation

Ziel der Pflegedokumentation ist es, langfristig alle Informationen digital an einem Ort abzuspeichern, um in der gesamten Pflegeinrichtung auf diese zugreifen zu können. In der Realität sind viele Daten jedoch noch relativ verstreut zu finden. So werden einige Informationen händisch in Patienten-Akten festgehalten, wohingegen andere Dokumente bereits digitalisiert wurden.

Um hierbei einen Überblick zu behalten und eine effektive und professionelle Arbeitsweise zu gewährleisten, gibt es drei Bereiche, welche die Pflegedokumentation systematisch gliedern und erläutern. Hierzu gehören das Qualitätsmanagement, die Bereichshandbücher sowie verschiedene Dokumente und Checklisten.

Das Qualitätsmanagement umfasst dabei alle übergeordneten Regelungen, Schnittstellen und Prozesse, wohingegen die Bereichshandbücher sich mit spezifischeren Themen befassen. Dies können beispielsweise Regelungen zur Einhaltung eines Hygiene- beziehungsweise Notfallplanes oder auch Verfahrensanweisungen zur Umsetzung von Expertenstandards sein, wie Beispielsweise des Expertenstandards zur Sturzprophylaxe.

Der dritte Bereich beinhaltet alle übrigen Dokumente und Checklisten, die dem Pflegepersonal zur Verfügung stehen. Hierzu gehören Richtlinien für den richtigen Umgang mit Patienten/-innen, Auflistungen und Hinweise bezüglich der Medikation, Pflegevisitenformulare und Einarbeitungschecklisten sowie Beschwerdeformulare.

Pflegedokumentation – Wichtige Daten

Eine nachvollziehbare und gründliche Pflegedokumentation sollte immer alle wichtigen Daten enthalten. Um hierbei nichts zu vergessen, gibt es einige Elemente, die in keinem Fall fehlen dürfen. Die Daten beziehen sich dabei sowohl auf Informationen bezüglich der Patienten/-innen, als auch auf das pflegerische Vorgehen. Die folgende Auflistung dient als grober Überblick über alle wichtigen Elemente einer Pflegedokumentation.

• Patienten/-innen-Stammblatt
• Pflegeanamnese
• Biografieformular
• Sammlung aller ärztlichen Anordnungen beziehungsweise Therapiemaßnahmen
• Medikamentenplan
• Pflegeplanung
• Pflegebericht mit Beurteilung der Ergebnisse der pflegerischen Maßnahmen
• Nachweis der Durchführung
• Schmerzerfassung
• Wunddokumentation
• Diät
• Fieberkurve
• Trinkprotokoll

5 Grundsätze der Pflegedokumentation

Es gibt verschiedene Grundsätze, in diesem Fall fünf, die eine erfolgreiche Pflegedokumentation ausmachen. So ist es wichtig, eine gründliche Anamnese durchzuführen, auf Basis welcher die Pflegekräfte dann das weitere Vorgehen planen können. Dabei ist es selbstverständlich aber auch entscheidend, alle Schritte zu protokollieren, um keine Daten zu verlieren und einen effektiven Informationsfluss zu ermöglichen. Die folgenden Abschnitte erläutern die einzelnen Grundpfeiler der Pflegedokumentation noch etwas genauer.

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Anamnese

Durch die Führung von Anamnese-Gesprächen und das Ausfüllen relevanter Fragebögen sollen alle wichtigen Informationen zu den Patienten/-innen gesammelt werden. Dies erfolgt in der Regel zu Beginn der Pflege beziehungsweise bei Aufnahme der Patienten/-innen. Durch das Gespräch können alle Fragen bezüglich der Formulare oder der Behandlungsmöglichkeiten persönlich geklärt werden. Auf diese Weise kann man Missverständnisse verhindern.

Für den Fall, dass die betroffene Person nicht in der Lage ist, eigenständig alle notwendigen Informationen zur Verfügung zu stellen, müssen die Angehörigen ebenfalls befragt werden.

Berichte

Das Verfassen von Berichten dient vordergründig der Dokumentation und Evaluation des Pflegeverlaufes. Wird das Pflegeziel erreicht? Wie ist der Gesundheitszustand der/des Patienten/-in? Gibt es neu auftretende Komplikationen? Dabei geht es beispielsweise um Veränderungen im Wohlbefinden, Reaktionen auf pflegerische Maßnahmen oder auch die psychische Verfassung.

Die Berichte sollen knapp, präzise und verständlich von allen pflegenden Fachkräften verfasst werden, um für alle gleichermaßen einen Überblick und die bestmögliche Behandlung zu gewährleisten.

Planung

Auch die geplanten Pflegemaßnahmen müssen stets dokumentiert werden. Hierbei werden konkrete Handlungsanweisen geliefert, die festlegen wann, wie oft und auf welche Weise eine pflegerische Leistung erbracht werden soll. Dies ermöglicht eine einheitliche und sinnvolle Behandlung der Patienten/-innen.

Protokolle

Die verschiedenen Protokolle stellen eines der wichtigsten Arbeitsmittel der Pflegedokumentation dar und erlauben den Fachkräften ein einheitliches Vorgehen. Daher ist es wichtig, dass man als Fachkraft alles, was man an Patienten/-innen durchführt, anschließend auch dokumentiert.

Risikomanagement

Die Dokumentation aller pflegerischen Maßnahmen und deren Wirkung dient auch dem Risikomanagement. Anhand der regelmäßigen Überwachung und Berichterstattung sollen Probleme und Komplikationen rechtzeitig und zügig entdeckt werden können. Im Rahmen der Qualitätssicherung wird die Umsetzung dessen dann überprüft.

Pflegedokumentation – Beispiele

Doch was bedeutet Pflegedokumentation im Berufsalltag konkret? Worauf muss die Pflegekraft achten und in welchen Situationen ist eine Dokumentation notwendig? Hierzu gibt es in den folgenden Textabschnitten zwei Beispiele aus der Praxis, die die Funktionen der Pflegedokumentation vor Augen führen sollen.

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Fallbeispiel 1

Eine Bewohnerin eines Altenheimes klagt morgens plötzlich über starke Schmerzen. Aufgabe der Pflegekraft ist es nun, diesen Vorfall schriftlich zu dokumentieren und auf Basis der vorhergehenden Berichte eine mögliche Ursache herauszufinden. Des Weiteren plant die Betreuungskraft das weitere pflegerische Vorgehen und muss dieses dann ebenfalls schriftlich festhalten.

Fallbeispiel 2

Ein an Demenz erkrankter Mann, der bisher von Angehörigen Zuhause versorgt wurde, soll nun in ein Pflegeheim einziehen. Hier ist es entscheidend, dass die Pflegefachkraft sich mit den Angehörigen über den bisherigen Verlauf und alle pflegerischen Maßnahmen unterhält. Es muss eine gründliche Anamnese der Stammdaten, aller behandlungsrelevanten Informationen und der Biografie erfolgen. Dies muss die betreuende Person schriftlich festhalten und den Patienten sowie die Angehörigen über die Datenschutzrichtlinien informieren.

Pflegedokumentation – Rechtliche Grundlagen

Bei allen pflegerischen Prozessen muss eine Dokumentation erfolgen. Diese Regelung wurde erstmals im Jahr 1976 in einem Urteil des Bundesgerichtshofs festgehalten. Das Urteil machte damit deutlich, dass alle ärztlichen und therapeutischen Vorgänge innerhalb einer Einrichtung verpflichtend schriftlich dokumentiert werden müssen. Jedoch beschloss man erst einige Zeit später, dass die Pflegedokumentation auch in rechtlichen Streitigkeiten als Beurteilungsgrundlage dienen soll. Mittlerweile gilt die Verpflichtung zur Dokumentation gleichermaßen für pflegerische sowie ärztliche Tätigkeiten. Aus diesem Grund legt das Krankenpflegegesetz das Thema Pflegedokumentation als eines der Ausbildungsziele fest.

Damit die Pflegedokumentation auch tatsächlich angemessen umgesetzt wird, schreibt zudem das Sozialgesetzbuch eine Qualitätssicherung in Form der Pflegedokumentation vor. Diese kann und wird vom medizinischen Dienst der Krankenversicherung im Rahmen der Qualitätssicherung überprüft.

Datenschutz

Im Verlauf der Pflegedokumentation erheben die Pflegekräfte einige Informationen bezüglich des Gesundheitszustandes, der behandlungsrelevanten Biografie, der Vorerkrankungen und gegebenenfalls psychischer Probleme. Da dies in der Regel recht private und sensible Daten sind, spiele Datenschutzmaßnahmen eine wichtige Rolle bei der Speicherung der erfassten Daten. Aus diesem Grund müssen alle Informationen entsprechend der EU-weiten Datenschutzverordnung sicher abgelegt und nur zu diesem Zweck verwendet werden. Hierbei ist es außerdem verpflichtend, die Patienten/-innen ausführlich über die Speicherung der Daten und wer auf diese Zugriff hat, aufzuklären.

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