SIS Pflege: Strukturierte Informationssammlung

Die SIS-Pflege (Strukturierte Informationssammlung) ist ein Instrument, das den individuellen Pflegebedarf einer Person erfasst und dokumentiert. Sie dient dazu, die Pflegeplanung zu unterstützen und sicherzustellen, dass die Pflegeleistungen den Bedürfnissen und Anforderungen der betreuten Personen entsprechen.

Hier gibt es alles Wissenswerte rund um die SIS-Pflegedokumentation.

SIS Pflege – Definition

Die SIS-Pflege umfasst verschiedene Bereiche, die relevant für die Pflege sind, u.a. die körperliche Gesundheit, psychische Gesundheit, soziale Situation, Lebensführung und Selbstständigkeit. Anhand dieser Informationen kann das Pflegepersonal den Pflegebedarf einer Person einschätzen, individuelle Pflegeziele festlegen und entsprechende Pflegemaßnahmen planen und durchführen. Die Dokumentation erfolgt in Form von standardisierten Formularen oder elektronischen Systemen, um die Informationen strukturiert und übersichtlich zu erfassen.

SIS Pflege – Zielsetzung

Die fünf Ziele der SIS-Pflege bestehen darin, eine strukturierte und umfassende Erfassung des individuellen Pflegebedarfs einer Person zu ermöglichen durch:

• Erfassen des Ist-Zustands: Durch die SIS werden alle relevanten Aspekte des Pflegebedarfs einer Person erfasst, einschließlich ihrer körperlichen Gesundheit, psychischen Verfassung, sozialen Situation und ihrer Fähigkeit zur Selbstständigkeit.
• Planen individueller Pflegemaßnahmen: Basierend auf den erfassten Informationen können Pflegekräfte individuelle Pflegeziele festlegen und geeignete Pflegemaßnahmen planen, um den Bedürfnissen und Anforderungen der betreuten Person gerecht zu werden.
• Kontinuierliche Pflegebewertung: Die SIS ermöglicht eine kontinuierliche Bewertung des Pflegebedarfs im Zeitverlauf. Durch regelmäßige Aktualisierungen und Anpassungen können Pflegekräfte sicherstellen, dass die Pflegeleistungen den sich ändernden Bedürfnissen der betreuten Person entsprechen.
• Verbesserung der Qualität der Pflege: Eine strukturierte Dokumentation des Pflegebedarfs unterstützt die Qualitätssicherung in der Pflege, indem sie eine transparente und nachvollziehbare Grundlage für die Pflegeplanung und -durchführung bietet.
• Unterstützung der Interdisziplinarität: Die SIS-Pflegedokumentation ermöglicht eine bessere Zusammenarbeit und Kommunikation zwischen verschiedenen Fachkräften im Gesundheitswesen, da sie eine gemeinsame Grundlage für die Erfassung und Bewertung des Pflegebedarfs bereitstellt.

SIS Pflege – Aufbau

Die SIS Pflege gliedert sich in verschiedene Abschnitte, die den individuellen Pflegebedarf einer Person erfassen. Diese Abschnitte umfassen i.d.R. den Gesundheitszustand, die psychische Gesundheit und Verhaltensweisen, die soziale Situation und Unterstützungssysteme, die Biografie und Lebensgeschichte, die Fähigkeiten zur Selbstversorgung sowie Risikofaktoren und Ressourcen. Innerhalb jedes Abschnitts werden relevante Informationen wie Diagnosen, Funktionsbeeinträchtigungen, soziale Beziehungen, persönliche Vorlieben, Selbstversorgungsfähigkeiten und mögliche Risikofaktoren erfasst.

5 Grundsätze

Die SIS Pflege basiert auf den folgenden fünf Grundsätzen:

1. Ganzheitlichkeit: Die SIS erfasst den individuellen Pflegebedarf ganzheitlich, indem sie verschiedene Lebensbereiche wie körperliche Gesundheit, psychische Verfassung, soziale Situation und Selbstständigkeit berücksichtigt.
2. Individualität: Jede Person wird individuell betrachtet und ihr Pflegebedarf wird entsprechend ihrer einzigartigen Situation und Bedürfnisse erfasst.
3. Orientierung an Ressourcen und Fähigkeiten: Die SIS legt Wert darauf, die vorhandenen Ressourcen und Fähigkeiten der betreuten Person zu identifizieren und zu stärken, um die größtmögliche Selbstständigkeit zu fördern.
4. Transparenz: Die SIS-Dokumentation ist transparent und nachvollziehbar, um eine klare Grundlage für die Pflegeplanung und -durchführung zu schaffen.
5. Kontinuität: Die SIS ermöglicht eine kontinuierliche Bewertung und Anpassung des Pflegebedarfs im Zeitverlauf, um sicherzustellen, dass die Pflegeleistungen den sich ändernden Bedürfnissen der betreuten Person entsprechen.

Die wichtigsten Daten

Die wichtigsten Daten, die eine SIS Pflege immer enthalten sollte, bilden die Grundlage für eine umfassende Erfassung des individuellen Pflegebedarfs und umfassen:

Persönliche Informationen. Dazu gehören Name, Geburtsdatum, Adresse, Kontaktdaten, relevante rechtliche und finanzielle Informationen der betreuten Person. Auch allgemeine Daten zum Gesundheitszustand, bei dem auch die psychische Gesundheit und Verhaltensauffälligkeiten gehören, sind Teil davon. Berücksichtigt werden auch die soziale Situation und vorhandene Unterstützungssysteme, Biografie und Lebensgeschichte, Fähigkeiten zur Selbstversorgung und damit einhergehend der Unterstützungsbedarf. Zuletzt erfasst man auch potenzielle Risikofaktoren (Sturzgefahr, Dekubitusrisiko, soziale Isolation, etc.) sowie vorhandene Ressourcen und persönliche Stärken der Person. Abschließend formuliert man Pflegeziele und Maßnahmen, um diese Ziele zu erreichen.

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Musteraufbau

Ein Musteraufbau für eine SIS Pflege könnte z.B. folgendermaßen aussehen:

• Einleitung: persönliche Informationen (Name, Geburtsdatum, Adresse, Kontaktdaten) sowie relevante rechtliche und finanzielle Informationen der betreuten Person
• Gesundheitszustand: aktuelle medizinische Diagnosen, chronische Erkrankungen und akute Gesundheitsprobleme, Funktionsbeeinträchtigungen
• Psychische Gesundheit und Verhalten: psychischer Gesundheitszustand, Verhaltensweisen, Emotionen und geistige Fähigkeiten
• Soziale Situation und Unterstützungssysteme: soziale Beziehungen und Aktivitäten, Wohnsituation und soziale Unterstützungssysteme
• Biografie und Lebensgeschichte: persönliche Geschichte und Lebensgewohnheiten, Vorlieben, Abneigungen und kulturelle Hintergründe
• Fähigkeiten zur Selbstversorgung: Bewertung der Selbstversorgungsfähigkeiten, Einschränkungen und Unterstützungsbedarf
• Risikofaktoren: Identifizierung potenzieller Risikofaktoren, Maßnahmen zur Risikominimierung
• Ressourcen und Stärken: Erfassung vorhandener Ressourcen und Fähigkeiten, Möglichkeiten zu ihrer Förderung und Nutzung
• Pflegeziele und Maßnahmen: Festlegung individueller Pflegeziele, Planung geeigneter Pflegemaßnahmen zur Zielerreichung

SIS Pflege – 6 Themenfelder

Die SIS Pflege umfasst insgesamt sechs Themenfelder körperliche Gesundheit, psychische Gesundheit und Verhalten, soziale Situation und soziales Umfeld, Biografie und Selbstversorgung, Alltagsaktivitäten und Freizeit, Umfeld und Lebenssituation. Dies bedeutet, dass die SIS zunächst den aktuellen Gesundheitszustand der betreuten Person erfasst. Dazu gehören chronische Krankheiten, akute Gesundheitsprobleme und Funktionsbeeinträchtigungen. Sie berücksichtigt darüber hinaus den psychischen Gesundheitszustand der betreuten Person sowie Verhaltensweisen, Emotionen und geistige Fähigkeiten.

Danach erfasst sie die sozialen Beziehungen, Wohnsituation, Unterstützungssysteme und sozialen Aktivitäten der betreuten Person und berücksichtigt weiterhin persönliche Vorlieben und Lebensgewohnheiten, die mit der Biografie des Patienten oder der Patientin einhergehen. Zuletzt spielen die Fähigkeiten und Interessen der betreuten Person im Bereich der Alltagsaktivitäten und Freizeitgestaltung eine Rolle sowie xterne Einflüsse wie Wohnverhältnisse, finanzielle Situation und Zugang zu Ressourcen, die den Pflegebedarf der betreuten Person beeinflussen können.

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Wann muss man eine SIS Pflegedokumentation schreiben?

Die Erstellung einer SIS Pflege erfolgt typischerweise zu festgelegten Zeitpunkten im Pflegeprozess oder auch zwischendurch bei Bedarf.

Wenn z.B. eine Person neu in eine Pflegeeinrichtung aufgenommen wird, wird i.d.R. gleich zu Beginn eine SIS erstellt, um den aktuellen Pflegebedarf zu erfassen und als Grundlage für die Pflegeplanung zu dienen. Diese eingangs erstellte SIS wird dann regelmäßig überprüft und aktualisiert, um sicherzustellen, dass sie den aktuellen Bedürfnissen und Anforderungen der betreuten Person noch immer entspricht. Dies kann je nach den Richtlinien der Pflegeeinrichtung variieren, aber i.d.R. erfolgt sie mindestens alle paar Monate oder auch zwischendurch bei Bedarf, z.B. bei einer akuten Verschlechterung des Gesundheitszustands oder einer besonderen Änderung der Lebenssituation.

Wenn sich der Pflegebedarf einer Person signifikant ändert – z.B. aufgrund einer neuen Diagnose, einer Verschlechterung des Gesundheitszustands oder einer Verbesserung der Selbstständigkeit – ist immer eine Aktualisierung der SIS Pflege erforderlich sein, um die neuen Bedürfnisse angemessen zu erfassen. Die SIS Pflege kann aber auch bei Bedarf im Rahmen der generellen Pflegeplanung erstellt oder aktualisiert werden, um spezifische Probleme oder Fragestellungen zu adressieren, z.B. im Zusammenhang mit der Umstellung von Pflegemaßnahmen oder der Überprüfung der Wirksamkeit bestimmter Interventionen.

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